Rechtliches & Pflegekasse

Als Pflegender haben Sie einen gesetzlichen Anspruch auf kostenlose Pflegehilfsmittel

2,48 Mio. Menschen in Deutschland sind pflegebedürftig, davon werden 75% von pflegenden Angehörigen und Pflegediensten häuslich betreut. Diese Aufgabe kann Angehörige schnell an die eigenen Grenzen bringen, denn emotional, körperlich, zeitlich und finanziell ist die Versorgung eines Pflegebedürftigen eine große Herausforderung. Dazu kommt, dass die Gesetze und Regelungen zur Pflegeversicherung für den Laien oft verwirrend sind.

Was viele nicht wissen: Ein zu Pflegender hat gesetzlichen Anspruch auf für ihn kostenfreie Pflegehilfsmittel von der Pflegekasse! Die Höhe des Zuschusses beträgt monatlich bis zu 40€ (§ 78 Absatz 1 in Verbindung mit dem § 40 Absatz 2 SGB XI)
Die Voraussetzungen sind:
Es liegt ein Pflegegrad vor, der Betroffene lebt zu Hause oder in einer Wohngemeinschaft.

Erstattungsfähige Pflegehilfsmittel sind Verbrauchsartikel wie Desinfektionsmittel, Bettschutzauflagen, Schutzschürzen, Untersuchungshandschuhe und Mundschutz.

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Unterschied zwischen der gesetzlichen Kranken - und der Pflegeversicherung

Die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sind zwei eigenständige Säulen der Sozialversicherung.
Die Aufgabe der Krankenversicherung ist es, die Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen und eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit zu verhindern.
Leistungen der Krankenkasse können sofort mit Versicherungsbeginn in Anspruch genommen werden.
Bei der Pflegeversicherung hingegen ist das anders. Sie zahlt nur, wenn der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Einstufung in einen Pflegegrad vornimmt. Außerdem muss jeder Versicherte innerhalb von 10 Jahren mindestens 5 Jahre Beiträge gezahlt haben, bevor er bestimmte Leistungen beanspruchen kann. Wenn sich der Gesundheitszustand verbessert, prüft der MDK, ob ein geringerer Pflegegrad ausreicht. Liegt keine dauerhafte Pflegebedürftigkeit mehr vor, werden einzelne Pflegeleistungen bei Bedarf wieder von der Krankenkasse übernommen.

Leistungen der Pflegeversicherung im Überblick

Leistungen der Pflegeversicherung gibt es nur auf Antrag. Die Leistungen werden ab der Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. Die Höhe der Leistungen hängt vom Pflegegrad des Antragstellers ab. Versicherte, die in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind (zum Beispiel aufgrund einer Demenz), erhalten darüber hinaus zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Je nach Betreuungsbedarf steht ihnen entweder ein Grundbetrag von 104 Euro oder ein erhöhter Betrag von 208 Euro monatlich zu. Ab dem 1. Januar 2015 haben erstmals auch Pflegebedürftige der Pflegestufen 1, 2 und 3 ohne eingeschränkte Alltagskompetenz Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Ihnen steht jedoch nur der Grundbetrag in Höhe von 104 Euro im Monat zu.

Die 5-Wochen-Frist

Vom 01.11.2016 bis 31.12.2017 ist die Verzögerungsgebühr oder 5-Wochen- Frist für die Pflegekassen wegen einer verzögerten Bearbeitung von Anträgen auf Pflegeleistungen ausgesetzt.

Wie war es bisher geregelt? Wenn die Pflegekasse nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen über einen Antrag auf Pflegeleistungen entschieden hat, bekam der Versicherte grundsätzlich je angefangener Woche der Verzögerung 70,00 € als Entschädigung gezahlt.

Seit Jahresanfang 2017 gilt diese „5-Wochen-Frist“ nur noch für Anträge, bei denen ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt. Wann dies der Fall ist, bestimmt der Spitzenverband der Kassen: Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf liegt dann vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke drohen würde.

Dies ist nur der Fall, wenn ein Erstantrag auf

  • Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI gestellt wurde, oder ein
  • Antrag auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI gestellt wurde.
Damit ist jetzt eindeutig festgelegt, dass ein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung nicht zu einem besonders dringlichen Entscheidungsbedarf führt.

Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsangebote für Menschen mit Demenz

Menschen mit einem Pflegegrad und eingeschränkter Alltagskompetenz, beispielsweise mit Demenz, erhalten pro Monat 104 Euro (Grundbetrag) oder maximal 208 Euro (erhöhter Betrag) zusätzlich zu den oben genannten Leistungen von der Pflegekasse für Betreuungs- und Entlastungsleistungen erstattet. Über die Höhe der Leistungen wird auf Grundlage des Gutachtens des medizinischen Dienstes entschieden. Ab 2017 erhalten alle Pflegebedürftigen mit den dann geltenden Pflegegraden 1 bis 5 jeweils 125 Euro pro Monat. Der doppelte Betrag für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz entfällt.

Der Entlastungsbeitrag

Seit dem 1. Januar 2017 wurde der Begriff sprachlich angepasst. Bisher kannten Sie die Leistungen als „Zusätzliche Betreuungs– und Entlastungsleistungen“. Inhaltlich hat sich gegenüber der Fassung des Ersten Pflegestärkungsgesetzes 2015 nichts geändert.

Bereits ab dem Pflegegrad 1 können Pflegebedürftige nun die Erstattung folgender Aufwendungen aus diesem Topf von der Pflegekasse bekommen:

  • Eigenanteile der Tagespflege oder Kurzzeitpflege
  • Pflegegrad 1: alle Leistungen des Pflegedienstes als Sachleistung, auch der Selbstversorgung
  • Pflegegrade 2-5: Leistungen von Pflegediensten im Sinne des § 36 SGB XI, außer der Selbstversorgung)
  • Angebote nach dem Recht des Bundeslandes, zum Beispiel Demenzcafés, Angebote der "Lebenshilfe“ etc.
Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag also für die Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung heranziehen, da im Pflegegrad 1 kein Anspruch auf die Pflegesachleistung besteht. Dieser gilt erst ab Pflegegrad 2 . Wichtig: Der Anspruch auf diese Leistung entsteht bereits mit der Zuordnung zu einer Pflegestufe bzw. einem Pflegegrad. Es ist also kein gesonderter Antrag notwendig. Auch rückwirkend dürfen Belege gesammelt und bei der Pflegekasse zur Erstattung eingereicht werden (Quelle: Gesetzesbegründung des § 45b SGB XI)! Die Ansprüche können bis zum 30. Juni des Folgejahres aus dem laufenden Jahr angesammelt werden.

Bestandsschutz beim Entlastungsbeitrag

Bis zum 31.12.2016 wurde bei einer eingeschränkten Alltagskompetenz entweder 104,00 € oder 208,00 € monatlich geleistet.

Wenn ein Pflegebedürftiger ab dem 01.01.2017 keine um mindestens 83,00 € erhöhte Leistung (z.B. Pflegegeld) erhält, dann zahlt die Pflegekasse die bisherigen 208,00 € weiter (Differenz zu den bisherigen 208,00 € zu den jetzigen 125,00 €). Ansonsten gilt für alle der Entlastungsbetrag von 125,00 € monatlich

Pflegehilfsmittel

Zuschüsse zu Pflegehilfsmitteln (zum Beispiel Betteinlagen), die im Alltag verbraucht werden: bis zu 40 Euro pro Monat. Dies gilt für alle vier Pflegestufen. Grundsätzlich werden unter dem Begriff Pflegehilfsmittel Geräte und Sachmittel verstanden, die zur häuslichen Pflege notwendig sind, sie erleichtern und dazu beitragen, dem Pflegebedürftigen eine selbstständige Lebensführung zu ermöglichen. Kosten für Pflegehilfsmittel werden von der Pflegeversicherung übernommen, wenn keine Leistungsverpflichtungen der Krankenkasse bestehen. Weitere Informationen dazu finden Sie unter www.pflegehilfsmittelgratis.de.
Zu den Kosten für technische Pflegehilfen muss der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von 10 Prozent, maximal jedoch 25 Euro zuzahlen. Größere technische Pflegehilfsmittel werden oft leihweise überlassen, sodass eine Zuzahlung entfällt. Wenn Rollstühle oder Gehhilfen ärztlich verordnet werden, tragen die Krankenkassen dafür die Kosten.

www.pflegeleistungs-helfer.de

Der Pflegeleistungs-Helfer ist eine interaktive Anwendung. Über einen strukturierten Fragenkatalog wird ermittelt, welche Leistungen in der konkreten Pflegesituation passen und wie verschiedene Leistungen kombiniert werden können. Zudem erfahren Pflegebedürftige und ihre Angehörigen, wie sie Pflegeleistungen beantragen und wo sie sich weiter informieren können. Mithilfe der Ergebnisse können sich die Nutzerinnen und Nutzer bei der Pflegeberatung oder bei ihrer Pflegekasse gezielt beraten lassen.

Sozialhilfe und Pflege

Mit Inkrafttreten der Pflegeversicherung wurde für das Risiko der Pflegebedürftigkeit ein sozialversicherungsrechtliches Sicherungssystem geschaffen, dessen Leistungen den entsprechenden Leistungen der Hilfe zur Pflege des 12. Sozialgesetzbuches (SGB XII) vorgehen. Die Pflegeversicherung stellt ihrem Wesen nach allerdings nur eine Grundabsicherung dar. Wenn Pflegebedürftige mit hohem Pflegebedarf ihre Pflege mit den von der Pflegekasse gewährten Leistungen nicht voll finanzieren können, tritt die Sozialhilfe bei Bedürftigkeit grundsätzlich mit ergänzenden Leistungen bis zur vollen Höhe des Bedarfs ein.

Es gibt aber auch die Möglichkeit sogenannte ergänzende Leistungen zu beziehen. Wenn der Pflegebedürftige im Rahmen der ambulanten Pflege allein oder überwiegend nur Pflegesachleistungen der Pflegekasse in Anspruch nimmt, ist zu prüfen, ob ihm zusätzlich ergänzende Leistungen der Hilfe zur Pflege von der Sozialhilfe zu gewähren sind. Bei stationärer Pflege übernimmt die Sozialhilfe bei Bedürftigkeit außerdem die Kosten für Unterkunft und Verpflegung. Die Leistungen nach §§ 61 f. SGB XII umfassen die durch zugelassene Einrichtungen zu erbringenden ambulanten, teil- bzw. vollstationären Pflegeleistungen, Pflegehilfsmittel, Pflegegeld und Beihilfen sowie Beiträge für die Aufwendungen für eine besondere Pflegekraft oder für die angemessene Alterssicherung einer ehrenamtlichen Pflegeperson. Weiter kann auf Antrag die Hilfe zur Pflege als trägerübergreifendes und persönliches Budget erbracht werden.

Zweite Stufe des Pflegegesetzes

Mit der zweiten Stufe des Pflegestärkungsgesetzes wird der Kreis der Leistungsberechtigten erweitert, denn zukünftig haben alle Menschen mit einer dauerhaft geistigen und/oder körperlichen Einschränkung, die auf Hilfe angewiesen sind, gesetzlichen Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Somit sind dann auch die an Demenz erkrankte Personen integriert. Im neuen Pflegegrad-System werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst und bei der Einstufung berücksichtigt. Der Grad der Selbständigkeit wird in den folgenden Bereichen beurteilt:
  • Mobilität
  • Kognitive und kommunikative Problemlagen
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Durch eine unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Punkte wird die Bemessung zu einer Gesamtbewertung zusammengeführt. Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeitsstörungen mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt.

Mit der Umstellung auf das neue Begutachtungsassessment (NBA) soll jedoch niemand schlechter gestellt werden als vorher. Pflegebedürftige, die bereits eine Pflegestufe hatten, werden automatisch und ohne Antrag in die neuen Pflegegrade eingestuft: Im Vergleich zu den Pflegestufen steigen die Leistungen vor allem bei niedriger Pflegebedürftigkeit und eingeschränkter Alltagskompetenz.

Auch pflegende Angehörige profitieren von dieser Stufe der Pflegereform: Die Pflegeversicherung übernimmt statt nur für einen Zeitraum von sechs Monaten dauerhaft die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung und künftig die Beiträge zur Rentenversicherung bereits schon für alle Personen, die einen Pflegebedürftigen mindestens zehn Stunden pro Woche, auf mindestens zwei Tage verteilt pflegen und der Betroffene mindestens Pflegegrad 2 besitzt.

Was sind Pflegegrade?

Die bisherige Einteilung in die Pflegestufen 0, I, II, III und III+ wurde aufgegeben. Seit dem 1. Januar 2017 gelten die neuen Pflegegrade, die eine individuellere Einstufung und passgenauere Leistungen in der Pflege ermöglichen.

Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz

Der Bund hat im Rahmen seiner Kompetenzen die zivilrechtlichen Vorschriften des Heimgesetzes durch das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) weiterentwickelt. Das WBVG ist ein modernes Verbraucherschutzgesetz, welches am 1. Oktober 2009 in Kraft getreten ist. Es stärkt die Rechte älterer und pflegebedürftiger Menschen sowie von Menschen mit Behinderung, wenn sie Verträge über die Überlassung von Wohnraum verbunden mit Pflege- oder Betreuungsleistungen abschließen.

Heimgesetz

Die ordnungsrechtlichen Vorschriften des Heimgesetzes werden seit der Föderalismusreform 2006 durch Regelungen der Bundesländer ersetzt. Inzwischen haben alle Bundesländer von ihrer Gesetzgebungskompetenz Gebrauch gemacht und eigene Gesetze und Rechtsverordnungen auf dem Gebiet des Heimrechts erlassen.

Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung wurde 1995 als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt. Jeder, der gesetzlich krankenversichert ist, ist automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert, jeder privat Krankenversicherte besitzt eine entsprechende Mitgliedschaft in der privaten Pflegeversicherung.

Hygieneplan und Desinfektionspläne in Pflege- und weiteren Gemeinschaftsreinrichtungen

In §36 IfSG ist festgelegt, dass Heime im Sinne des Heimgesetzes, sowie Gemeinschaftseinrichtungen, verpflichtend einen Hygieneplan vorhalten müssen. Der Hygieneplan umfasst alle hygienerelevanten Themen und Maßnahmen und beschreibt ausführlich das innerbetriebliche Hygienemanagement: Risikobewertung, Basismaßnahmen für alle Bereiche, Erste- Hilfe, Maßnahmen bei speziellen Infektionserkrankungen, Abfallentsorgung und Schädlingsbekämpfung. Zusätzlich gestützt wird es durch die rechtlichen Anforderungen. Ein weiterer Teil des Hygieneplans sind Desinfektions- und Reinigungspläne. Auf diesen Plänen ist detailliert festgehalten, wer, wann, was, womit & wie zu reinigen, bzw. zu desinfizieren hat. (Das Vorhalten von Desinfektions- und Reinigungsplänen ersetzt nicht den Hygieneplan!)

Das Wohnumfeld an die Bedürfnisse anpassen

Die Wohnsituation älterer Menschen ist für deren Lebenslage von zentraler Bedeutung. Das vertraute Umfeld bietet Bezugspunkte und soziale Kontakte und damit auch Geborgenheit und Sicherheit. Daher besteht bei vielen der Wunsch, so lange wie möglich in der eigenen Wohnung zu bleiben. Mit zunehmendem Hilfebedarf werden notwendige tägliche Verrichtungen zur Last und können nur noch unter schweren Bedingungen oder nur noch mit Hilfestellung durchgeführt werden. Schon verhältnismäßig kleine Mängel in der Wohnung können erhebliche Gefahrenquellen sein. Rechtzeitige Anpassungen des Wohnumfeldes an die veränderten Anforderungen und Bedürfnisse des Einzelnen, können sicherstellen, dass die Menschen lange in den eigenen vier Wänden bleiben. Unter anderem werden diese Wohnumfeldanpassungen von den Pflegekassen bezuschusst, müssen im Vorfeld jedoch beantragt werden.

Welche Vorraussetzungen sind für den Antrag maßgeblich?
  • es muss mindestens Pflegegrad 1 vorliegen
  • der Pflegebedürftige wird in der Häuslichkeit betreut
  • durch die Maßnahme wird die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht bzw. erheblich erleichtert
  • durch die Wohnumfeldverbesserung wird eine möglichst selbständige Lebensführung ermöglicht
Wo können Wohnumfeldverbesserungen durchgeführt werden?
  • Wohnung des Antragstellers
  • Haushalt, in dem der Pflegebedürftige gepflegt wird (Lebensmittelpunkt)
  • Nicht in Wohneinrichtungen, die gewerbsmäßig ausschließlich an Pflegebedürftige vermietet werden (z.B. betreutes Wohnen, stationäre Pflegeeinrichtungen)
Welche Maßnahmen können bezuschusst werden?
  • Maßnahmen, die wesentliche Eingriffe in die Bausubstanz erfordern (z.B. fest installierte Rampen, Aufzug, Treppenlift)
  • Ein- und Umbau von Mobiliar (z.B. Absenkungen von Griffen und Schaltern)
  • Umzugskosten in eine barrierefreie Wohnung (z.B. von Obergeschoss in Parterrewohnung)
  • Mehrkosten bei Neubau (z.B. breitere Türen als DIN-Norm)
  • ehindertengerechter Badumbau (z.B. ebenerdige Dusche anstatt Badewanne)
Wie hoch ist der Zuschuss?
  • maximal 4.000 € je Maßnahme
  • bei mehreren Anspruchsberechtigten in gemeinsamer Wohnung maximal 16.000 € (jedoch maximal 4.000 € pro Anspruchsberechtigtem)
Was bedeutet je Maßnahme? Alle Veränderungen des Wohnraumes, die zum Zeitpunkt des Antrages erforderlich sind, gelten als eine Maßnahme.

Mehr Hilfe im Haushalt:
Eine Sonderregelung macht es möglich!

Personen, die mindestens Pflegegrad 1 haben, können verschiedene Leistungen aus dem Topf der Pflegeversicherung erhalten. Eine davon ist der sogenannte Entlastungsbetrag.
Bis zu 125 € können monatlich genutzt werden, um Firmen zu bezahlen, die bei der häuslichen Versorgung unterstützen. Die Ansprüche können bis zum 30.06. des Folgejahres gesammelt werden. Bis zu 40% des Anspruchs aus dem Topf für Sachleistungen (Pflegedienst) dürfen für diese anerkannten Unterstützungsangebote im Alltag genutzt werden.
Vorrangig ist die monatliche Rechnung des Pflegedienstes zu bezahlen. Der Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € muss nicht vorher aufgebraucht werden.
Betreuungsangebote:
  • Spaziergänge in der näheren Umgebung
  • Begleitung zu Besuchen von Verwandten und Bekannten
  • Unterstützung bei Hobbies
  • Hilfen zur Einhaltung eines bedürfnisgerechten Tag-/Nachtrhythmus
  • Hilfen zur Durchführung bedürfnisgerechter Beschäftigungen
  • Sonstige Hilfen, bei denen ein aktives Tun nicht im Vordergrund steht (auch die bloße Anwesenheit für emotionale Sicherheit)